Denk na over deze drie woorden: hoorbaarheid gaat vóór verstaanbaarheid. Deze stelling is cruciaal als het erom gaat, het verschil te vatten tussen horen en begrijpen. Hoorbaarheid alleen garandeert niet dat het gehoorde ook wordt begrepen, maar wanneer geluiden niet worden gehoord, zijn ze niet bruikbaar. Onze branche heeft technologieën ontwikkeld die de hoorbaarheid en verstaanbaarheid verbeteren. Aanpassingsformules bijvoorbeeld maken de vereiste versterking duidelijk die nodig is voor elk audiogram (voor het bereiken van normale luidheidsperceptie en het vermijden van ongemak). Een scala aan algoritmes, van WDRC tot strategieën voor frequentieverlaging, helpen bij het realiseren van een hoog niveau van hoorbaarheid van de meeste geluiden. Naast het hoorbaar maken van geluiden hebben we strategieën die dienen om het spraakverstaan ook in zeer veeleisende omgevingen te verbeteren, zoals modi voor adaptieve directionele microfoons, binaurale spatial features en opties voor externe microfoons, om er slechts enkele te noemen. We blijven deze technologieën ontwikkelen en verbeteren. Maar doen we, behalve het hoorbaar maken van geluid en het verstaanbaar maken van woorden, genoeg om de echte betekenis achter spraak helder te maken? Zou het niet geweldig zijn als we verder konden gaan dan wát er wordt gezegd en helder konden maken op welke manier woorden worden gesproken?

In bijvoorbeeld de psychologie en de neurologie wordt al decennia lang onderzoek gedaan naar emotie. Van oudsher concentreerde het onderzoek naar de emotie (wat het gehoor betreft) zich op de psychologische impact van gehoorverlies bij individuen en hun onmiddellijke omgeving. In de voorbije jaren zijn er nieuwe onderzoeksgebieden opgekomen, zoals het verband tussen luisterinspanning en vermoeidheid, de intenties van gebruikers, cognitieve achteruitgang, en zijn er technologieën ontwikkeld om de versterking van geluid te verbeteren. Het nieuwste interessante onderzoeksterrein in de audiologie is de impact die gehoorverlies heeft op het herkennen van emoties in gesproken taal en de baat die gebruikers kunnen hebben bij nieuwe hoortoesteltechnologie.

In april 2017 namen opinieleiders en onderzoekers met expertise op het gebied van emotionele communicatie deel aan een workshop. De bedoeling van deze workshop, met de naam HEART (Horen, Emotie, Amplificatie, Research en Training) was om de kennis over dit onderwerp samen te brengen, hiaten in de kennis te identificeren en prioriteit te geven aan toekomstig onderzoek. De publicatie¹ die op deze workshop volgde is een uitgebreide analyse met maar liefst 245 referenties. Slechts een handvol hiervan betreft specifiek het gebied van de audiologie.

Op basis van het beperkte onderzoek naar vocale emotie worden in het HEART-document de volgende uitspraken gedaan:

• Bij het identificeren van emoties scoren personen met gehoorverlies over het algemeen slechter dan luisteraars met een normaal gehoor. 
• De positieve effecten van het gebruik van een hoortoestel wat betreft het herkennen van emoties zijn beperkt of geheel afwezig.

De workshop deed niet alleen aanbevelingen ten aanzien van toekomstig onderzoek maar gaf ook prioriteiten aan met betrekking tot de interventie. In een voetnoot heet het: “Interventies die de perceptie van de toonhoogte en de spectrale resolutie verhogen, zouden de emotionele perceptie tussen individuen waarschijnlijk verbeteren.”

Een cruciale audiologische uitdaging op dit interessante nieuwe gebied is het gebrek aan methodologieën om de ervaring van het luisteren naar signalen die emotionele informatie bevatten, te beoordelen en te kwantificeren. Gelukkig worden er instrumenten en tests ontwikkeld om (deels klinisch) onderzoek te doen, waaronder vragenlijsten voor subjectieve zelfbeoordeling en objectieve instrumenten om de nauwkeurigheid van emotieperceptie te kwantificeren.

In 2018 onderzochten Singh, Liskovoi, Launer en Russo² emotieperceptie met behulp van een nieuwe vragenlijst voor zelfrapportage om in kaart te brengen in hoeverre gehoorverlies een handicap is bij het oppikken van signalen die emotionele informatie bevatten: de Emotional Communication in Hearing Questionnaire of EMO-CHeQ. Een eerste, op crowdsourcing gebaseerde evaluatie van de EMO-CHeQ bevatte de resultaten van 586 deelnemers: 243 hadden een normaal gehoor, 193 hadden een verminderd gehoor en 150 droegen een hoortoestel. De resultaten maakten de bruikbaarheid van deze nieuwe vragenlijst duidelijk en brachten interessante informatie aan het licht over de perceptie van emotie in spraak.

Figuur 1 toont de resultaten van de twee groepen (jonge volwassenen en oudere volwassenen), elk onderverdeeld in drie subgroepen: normaal gehoor, gehoorverlies (maar zonder versterking) en gehoorverlies met hoortoestellen. Belangrijke conclusies:

• Bij zowel jongere als oudere volwassenen rapporteerden degenen met gehoorverlies veel meer problemen bij het opvangen van vocale emotie dan degenen met een normaal gehoor.
• Er was geen groot verschil tussen degenen met en degenen zonder een hoortoestel.
• De schrijvers suggereren dat zelfs de ondervraagden die zeer tevreden zijn met hun hoortoestel geen baat van de versterking hebben als om de perceptie van vocale emotie gaat.
   

Opmerking: deze studie geeft niet de merken, uitvoeringen of het technische niveau aan van de hoortoestellen die werden gedragen, maar gezien de grootte van de onderzochte groep mogen we aannemen dat alle grote merken waren vertegenwoordigd, wat waarschijnlijk de verhoudingen wat betreft hun marktaandeel weerspiegelt.

Figuur 1. Gemiddelde resultaten van EMO-CHeQ, afkomstig van 586 deelnemers aan de online EMO-CHeQ, gespecificeerd naar leeftijd voor groepen met een normaal gehoor, gehoorverlies zonder hoortoestel en gehoorverlies met een hoortoestel. Hogere waarden vertegenwoordigen een sterkere ondervonden handicap. Foutbalken geven de standaarddeviatie aan. Een * geeft significante verschillen aan.

In een tweede fase van dit research02-project, dat werd uitgevoerd door Ryerson University, werd de EMO-CHeQ beoordeeld met een groep deelnemers met een audiometrsch geverifieerde gehoorstatus in alle drie groepen (normaal/bijna normaal gehoor, gehoorverlies (zonder hoortoestel) en gehoorverlies met een gehoortoestel), met 32 deelnemers. De tien personen in de groep met een hoortoestel droeg toestellen van uiteenlopende merken en in diverse uitvoeringen.

Figuur 2 toont de EMO-CHeQ-resultaten, waaronder de totale scores en de scores van de vier subcategorieën. De resultaten lijken sterk op die van de crowdsourcing-groep uit fase 1, namelijk een aanzienlijk slechtere score in het opvangen van vocale emotie bij gehoorverlies, wat geldt voor zowel degenen met als zonder hoortoestel; de subcategorieën tonen wel enige variaties.

Figuur 2. EMO-CHeQ-resultaten van 32 deelnemers met een geverifieerde gehoorstatus, waaronder groepen met normaal/bijna normaal gehoor, gehoorverlies zonder hoortoestel en hoortoesteldragers. Hogere waarden vertegenwoordigen een sterkere ondervonden handicap. De gemiddelde resultaten en de resultaten voor de vier subcategorieën zijn gemarkeerd met een * om significante verschillen aan te geven.

Fase 2 omvatte ook een objectieve meeteenheid voor emotie-identificatie door gebruik te maken van de Ryerson Audio-Visual Database of Emotional Speech and Song (RAVDESS). Deelnemers identificeerden emoties in opgenomen stimuli, zowel met als zonder visuele wenken. Figuur 3 toont deze resultaten. Zowel met als zonder visuele wenken was het voor degenen met gehoorverlies moeilijker om emoties accuraat te identificeren. Er was een statistisch significant verschil tussen de groepen met gehoorverlies (met en zonder hoortoestel) enerzijds en de groepen met een normaal gehoor anderzijds wanneer er geen visuele aanwijzingen waren. Ook hier maakte het al of niet dragen van een hoortoestel nauwelijks verschil.

Figuur 3 Gemiddelde prestaties van 32 deelnemers bij het identificeren van emotie bij alleen geluid en bij een combinatie van beeld en geluid (RAVDESS-stimuli), onderverdeeld in groepen met normaal/bijna normaal gehoor, gehoorverlies zonder hoortoestel en hoortoesteldragers. Hogere scores worden weerspiegeld door een hogere waarde bij dezer test. Een * geeft significante verschillen aan.

De twee algemene conclusies uit de twee onderzoeksfasen zijn dat bij zowel zelf gerapporteerde als geverifieerde hoortoesteldragers het gebruik van amplificatie de prestaties bij het identificeren van emoties niet verbeterde en dat dit gebrek nog wordt versterkt wanneer er geen visuele hints aanwezig zijn.

In een ander onderzoek uit 2018³ maakten de onderzoekers gebruik van een brede keuze aan cognitieve- en tevredenheidsvragenlijsten (Montreal Cognitive Assessment, HHIA, APHAB), traditionele opgaven in het herkennen van woorden en testmateriaal uit de Toronto Emotional Speech Set. Ongeveer zoals bij RAVDESS biedt deze test zinnen met een uiteenlopende emotionele lading en wordt de deelnemers gevraagd, deze te identificeren. De resultaten lieten zien dat versterking met hoortoestellen de scores voor woordherkenning verbeterde, ongeacht de specifieke emoties. Er was echter geen significante impact van het gebruik van een hoortoestel op de nauwkeurigheid waarmee emoties werden geïdentificeerd. Met andere woorden: bij gesproken zinnen waarin emotie lag, verbeterden hoortoestellen wel het spraakverstaan, maar niet de perceptie van emotie. De auteurs suggereren dat hoortoestellen akoestische spraak en emotionele hints op ongeveer dezelfde manier verwerken, ongeacht de emotionele inhoud.

Tijdens hetzelfde onderzoek werden jonge deelnemers met een normaal gehoor ook getest op de nauwkeurigheid van vocale emotie. De resultaten sloten aan bij de gangbare opvatting dat jonge luisteraars beter zijn in het identificeren van emoties dan oudere luisteraars met gehoorverlies. In het algemeen suggereert dit rapport dat er bij luisteraars met gehoorverlies sprake is van veranderingen in het kunnen identificeren van emoties die niet alleen kunnen worden toegeschreven aan natuurlijke veroudering en dat hoortoestellen blijkbaar niet in staat zijn om deze veranderingen te compenseren. Problemen bij het identificeren van emoties kunnen hun weerslag hebben op het sociaal functioneren, buiten de andere communicatieproblemen die voortvloeien uit gehoorverlies. Zou dit een van de redenen kunnen zijn waarom personen met gehoorverlies dingen verkeerd begrijpen bij gesprekken? Anders gezegd: ze missen niet alleen de woorden maar ook de emoties.

Een ander interessant onderzoek⁴ betrof de reacties op emotionele spraak, waarbij gebruik werd gemaakt van de SCR-techniek (Skin Conductance Response). Nespoli, Singh en Russo testten deelnemers met een normaal gehoor en personen met gehoorverlies, zowel met als zonder hoortoestel. Het bleek dat de deelnemers met een normaal gehoor sneller en nauwkeuriger waren in het identificeren van emotionele spraak. Het gebruik van een hoortoestel gaf geen verbetering in de reacties van degenen met gehoorverlies.

Ten slotte rapporteerde Picou⁵ dat bij volwassenen met sensorineuraal gehoorverlies (mild tot matig ernstig) het gebrek bij de perceptie van vocale emotie ook een impact heeft op de manier waarop de luisteraar reageert. Met andere woorden: ze beoordelen aangename signalen als minder aangenaam en onplezierige signalen als minder onplezierig in vergelijking met leeftijdsgenoten met een normaal gehoor. Ook tv kijken wordt beïnvloed, aangezien een verstoring in de emotieperceptie ook wordt gezien in reacties op media in televisieprogramma's. Dit lijkt vooral samen te hangen met een verminderde verstaanbaarheid en een verminderde hoorbaarheid van hoge frequenties. Het onderzoek toonde aan dat het compenseren van de hoorbaarheid door de sterkte van het geluid te verhogen het gebrek aan perceptie van emoties wel kan verergeren maar niet kan verbeteren.

Deze constante onderzoeksresultaten betreffende de perceptie van vocale emotie zijn misschien teleurstellend omdat eruit blijkt dat degenen met gehoorverlies (vooral als ze ouder zijn) veel meer moeite hebben met het accuraat identificeren van emoties in spraak en dat hoortoestellen hier geen hulp bij lijken te bieden.

Hier is het goede nieuws: naar aanleiding van deze uitdagingen werd in samenwerking met Vitakustik in Duitsland een onderzoek⁶ uitgevoerd door Hoerzentrum Oldenburg, dat aantoonde dat de technologie van Unitron een echt verschil kan maken op dit gebied. In dit onderzoek vulden 88 nieuwe en 70 ervaren hoortoestelgebruikers de EMO-CHeQ-vragenlijst in, zowel vóór als na het aanpassen van Unitron Moxi™ Fit Pro RIC-toestellen. De deelnemers werden gerekruteerd bij echte winkels. Het ging hierbij om daadwerkelijke aanpassingen die werden uitgevoerd door professionals van de winkel en niet in een onderzoekscentrum, en ze maakten gebruik van hun normale aanpasprocedures (de eerste aanpassing en zo nodig de fijne afstelling). Bij de ervaren gebruikersgroep waren de eerste beoordelingen gebaseerd op hun ervaringen met hun huidige hoortoestellen, waarbij opnieuw verschillende merken, uitvoeringen en gradaties van technologie werden getoetst.

Figuur 4. Gemiddelde EMO-CHeQ-resultaten van 88 nieuwe gebruikers (FTU) en 70 ervaren gebruikers van een hoortoestel (EXU) Hogere waarden vertegenwoordigen een sterkere ondervonden handicap. De 'vóór'-resultaten voor de nieuwe gebruikers zijn gebaseerd op hun ervaringen voordat ze een hoortoestel probeerden. De 'vóór'-resultaten voor de ervaren hoortoesteldragers zijn gebaseerd op hun ervaringen met hun huidige hoortoestel. De 'na'-resultaten voor de nieuwe gebruikers en ervaren gebruikers zijn gebaseerd op hun ervaringen nadat ze gedurende 2-3 weken een hoortoestel van Unitron hadden gedragen. Zowel de nieuwe als de ervaren gebruikers presteerden aanzienlijk beter met de hoortoestellen van Unitron in vergelijking met de 'vóór'-resultaten, zoals wordt aangegeven door de *.

In figuur 4 is te zien dat er sprake was van een aanzienlijke verbetering bij zowel eerste gebruikers (FTU) als ervaren gebruikers (EXU) nadat ze gedurende 2-3 weken een hoortoestel van Unitron hadden gedragen.

In figuur 5 worden deze resultaten vergeleken met het gemiddelde voor personen met een normaal gehoor. Op basis hiervan kunnen we de procentuele verbetering berekenen die door de deelnemers werden gerapporteerd nadat ze gedurende 2-3 weken een hoortoestel van Unitron hadden gedragen. Bij de ervaren gebruikers was er een gemiddelde verbetering van 61%, en voor de eerste gebruikers bedroeg de verbetering 89% ten opzichte van de uitgangswaarde voor een normaal gehoor.

Deze resultaten zijn vooral opmerkelijk gezien het feit dat het vorige onderzoek erop leek te wijzen dat versterking geen verbetering in de perceptie van vocale emotie oplevert. In dit Oldenburg-onderzoek werd een verbetering gezien bij hoortoestellen van Unitron, niet bij de toestellen van andere merken die de deelnemers eerder droegen. Een van de onderzoekers merkte op: “We waren verbaasd over de enorme verschillen in de resultaten toen we de andere hoortoestellen vergeleken met de nieuwe hoortoestellen van Unitron.”

Figuur 5. Gemiddelde EMO-CHeQ-resultaten van 88 nieuwe gebruikers (FTU) en 70 ervaren hoortoesteldragers (EXU) die een zelf beoordeeld vermogen in het opvangen van vocale emotie tonen ten opzichte van het gemiddelde voor een normaal gehoor.

Hoe spelen we dit klaar? Laten we terugkeren naar de uitspraak ‘hoorbaarheid gaat vóór verstaanbaarheid’. Een geluid krijgt pas betekenis wanneer we het hoorbaar maken. Maar zoals Goy et.al. vaststelden, verwerken hoortoestellen akoestische spraak en emotionele signalen wellicht op ongeveer dezelfde manier, ongeacht de vocale emotie. Picou et. al. rapporteerden dat het verhogen van de totale luidheid om de verminderde hoorbaarheid te compenseren (zelfs bij het aanpassen aan standaarddoelwaarden) de emotieperceptie niet verbetert en deze zelfs kan verminderen. Op de een of andere manier worden de hints die nodig zijn voor het identificeren van vocale emotie niet hoorbaar gemaakt of worden ze gecomprimeerd door de signaalverwerking van de meeste hoortoestellen.

Alle fabrikanten, Unitron inbegrepen, concentreren zich op het verbeteren van de hoorbaarheid van een zo breed mogelijk gamma geluiden en het verbeteren van de signaal-ruisverhouding (SNR) om spraak beter verstaanbaar te maken in uiteenlopende akoestische omgevingen. Maar Unitron gebruikt een unieke methode om cruciale adaptieve features te integreren in een intelligent synergetisch systeem. genaamd SoundCore.™ Deze techniek gaat verder dan alleen het activeren van individuele algoritmes voor het verhogen van het comfort en SNR. Meerdere onderdelen van SoundCore werken op een unieke manier samen voor het verbeteren van de geluidservaring en het spraakverstaan, en maken de subtiele nuances van spraak hoorbaar die nodig zijn om de diepere betekenis te achterhalen.⁷

Ondanks de weinig rooskleurige conclusies van de hier samengevatte onderzoeken over het historische gebrek aan voordeel voor de perceptie van vocale emotie met hoortoestellen, zijn we hoopvol. Zoals het hierboven aangehaalde Oldenburg-onderzoek heeft laten zien, wordt een aantal synergetische elementen gecombineerd in het unieke SoundCore signaalverwerkingssysteem van Unitron, dat cliënten toegang geeft tot de diepere betekenis van woorden. En ons werk is nog niet klaar. Hoorbaarheid, de verstaanbaarheid van spraak (vooral in veeleisende luistersituaties) en realistische geluidsweergave blijven een speerpunt bij de innovatie en de ontwikkeling van algoritmes bij Unitron, zodat we cliënten kunnen helpen bij het opvangen van de essentie.